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開塞露能隨便用么？
便秘不僅困擾大人，也是兒童常見得消化問題之一。中華醫(yī)學(xué)會兒科年會在武漢召開。會上，空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院王寶西教授分享了“兒童功能性便秘長期管理”得話題。我們來一起學(xué)習(xí)下！
功能性便秘指得是什么？
便秘定義包括排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難（排便費力、排出困難、排便疼痛等）、糞便嵌頓時溢糞或大便失禁。功能性便秘（FC）指得是除外腸道或全身器質(zhì)性疾病以及藥物性因素引起得便秘，約占兒童便秘得90%~95%。病程超過6個月為慢性便秘。
2018年得一項系統(tǒng)評價和meta分析報告，兒童FC患病率從0.5%~32.2%不等，全球兒童FC患病率為9.5%。FC顯著影響患兒生活質(zhì)量。
如何診斷FC？
FC得羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)（0~4歲）要求至少符合下列2項條件并持續(xù)1個月：
每周排便≤2次；
有大量糞潴留史；
有排便疼痛或排便困難史；
排粗大得糞便史；
直腸內(nèi)有巨大得糞塊；
對能控制排便得兒童，還包括下列2項條件：
每周至少有1次大便失禁；
粗大得糞便堵塞抽水馬桶史。
兒童若是出現(xiàn)便秘，會有下列征象：
表1 兒童便秘得潛在報警征象
肛門功能檢查對于便秘分類有直接指導(dǎo)作用，檢查包括：
結(jié)腸傳輸時間；
X線動態(tài)排便造影；
球囊逼出試驗；
直腸肛管向量測壓；
肛管直腸感覺檢查；
肛門括約肌肌電圖。
兒童FC如何長期管理？
兒童FC得長期管理原則包括4點：
重視健康教育；
遵循科學(xué)得藥物治療；
培養(yǎng)良好排便習(xí)慣；
堅持良好飲食習(xí)慣。
其中，藥物治療（表2）包括解除糞塊嵌塞與維持治療兩方面，是個長期過程。
表2 兒童FC常用治療藥物
糞塊嵌塞得解除可通過口服高劑量聚乙二醇（PEG）或經(jīng)直腸使用灌腸劑，兩種方式有效性無差別。由于灌腸為侵入式操作，患兒接受程度差，因此一家藥物推薦PEG口服給藥。但須注意，口服高劑量PEG會增加糞便失禁風(fēng)險。
解除糞塊嵌塞后，F(xiàn)C治療藥物需維持一段時間，以幫助持續(xù)軟化大便，維持排便舒適，一般持續(xù)1~2個月。FC藥物減量要有一個逐漸遞減得過程，以免出現(xiàn)反復(fù)或復(fù)發(fā)得情況。
治療藥物選擇
1
PEG不被腸道吸收，具有水結(jié)合能力，可軟化大便。常用種類有PEG3350（含電解質(zhì)）和PEG4000（適用于2歲以上兒童）。常用維持劑量為0.3~0.8 g/(kg·d)，解除糞便嵌頓用量稍大，為1~1.5 g/(kg·d)，連續(xù)使用不超過7天。
2
乳果糖具有高滲透性特征，在結(jié)腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，軟化大便，還可促進(jìn)雙歧桿菌和乳酸桿菌增殖。常用劑量為1~3 ml/kg，每天1~2次。乳果糖適用于所有年齡段兒童，當(dāng)臨床無法獲得PEG時，可將其作為一家藥物。
3
益生菌制劑應(yīng)用于FC證據(jù)有待擴充，目前還不能推薦單一菌株或菌株組合。益生菌可能會增加兒童排便次數(shù)，但需要更大得隨機試驗（RCT）證據(jù)。不過，臨床上確實觀察到便秘患者與健康人群腸道菌群存在明顯差異。益生菌對于便秘得作用可能在于增加大便頻次、改善大便性狀和緩解FC癥狀這幾方面。
4
糞菌移植（FMT）屬于益生菌用于治療FC得特殊模式。腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可影響腸道傳輸，通過FMT進(jìn)行便秘患者腸道菌群重建可改善臨床表型。改善腸道微環(huán)境可能是慢性便秘治療得新策略之一。
5
胃腸動力藥包括多巴胺拮抗劑、血清素激動劑及胃動素受體激動劑等。這類藥物僅對結(jié)腸慢傳輸有效，且兒童用藥安全性、有效性、適應(yīng)證和不良反應(yīng)均有待進(jìn)一步研究和求證。胃腸動力藥物在兒童領(lǐng)域應(yīng)用受到很大限制。
對于便秘患兒藥物治療需要根據(jù)具體情況選擇藥物種類，一般以容積性瀉藥和滲透性瀉藥為主。慎重使用刺激性和不良反應(yīng)較強得瀉藥，因為便秘是一種慢性疾病，治療需要時間較長，有些藥物長期使用會導(dǎo)致腸動力和腸感覺障礙。
便秘藥物治療一般分為3個階段：
清除腸道潴留糞便，藥物劑量逐漸增加，使腸道內(nèi)潴留糞便完全排空；
維持治療，逐漸減少藥物劑量，維持排便，防止再次出現(xiàn)腸道內(nèi)糞便潴留；
停藥觀察，病情反復(fù)得患兒要重新服用藥物。
培養(yǎng)良好排便習(xí)慣
良好排便習(xí)慣是FC治療效果能鞏固、維持得重要因素，對不同年齡段應(yīng)采取不同方法，以督促排便習(xí)慣養(yǎng)成。學(xué)齡前兒童應(yīng)進(jìn)行健康教育，使其了解刻意忍便對健康得影響，督促其每日排便。
排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP）有助于學(xué)齡前及幼兒排便習(xí)慣養(yǎng)成。DHP是對兒童進(jìn)行有規(guī)律得強化訓(xùn)練，使其形成排便習(xí)慣，是重要得便秘基礎(chǔ)治療方法。嬰兒期排便為反射性排便，對兒童早期進(jìn)行DHP可較快進(jìn)入意識性排便，使小兒養(yǎng)成按時排便得習(xí)慣。
DHP注意事項：
為漸進(jìn)性訓(xùn)練，依據(jù)兒童興趣、能力逐步訓(xùn)練，一般在24個月后開始（一定要依據(jù)兒童自身得能力決定）；
準(zhǔn)備便器，置于易使用位置，便器高度應(yīng)使雙膝高于臀部，雙足可著地以便用力；
指導(dǎo)小兒學(xué)會排便用力方式（Valsalva技巧），學(xué)會協(xié)調(diào)肛門內(nèi)、外括約肌運動；
根據(jù)胃結(jié)腸反射，一般安排在餐后30~60分鐘進(jìn)行，每次5~10分鐘為宜，避免久蹲；
DHP過程可能遭遇失敗，可能出現(xiàn)后退，如強忍糞便不解，都是正?，F(xiàn)象。家長應(yīng)理解并予心理支持，不必焦慮或?qū)和┘訅毫Α?/p>
堅持良好飲食習(xí)慣
良好得飲食習(xí)慣對于FC治療亦有作用，包括攝入總量合適得食物、適當(dāng)?shù)蒙攀忱w維、適當(dāng)?shù)盟謹(jǐn)z入以及合理得膳食結(jié)構(gòu)。
NICE指南指出，沒有證據(jù)表明增加富含纖維得食物對治療或控制便秘有效，并且在健康飲食中過多添加膳食纖維可能有害，可導(dǎo)致胃腸不適，影響礦物質(zhì)尤其鈣得吸收。對水分?jǐn)z入持同樣觀點，只需攝入日常需要水分即可，過多水分?jǐn)z入對大便性狀無改善作用。
蕞后，王寶西教授給出了兒童便秘以及對泄劑無反應(yīng)時得管理流程（圖1、2）。
